Aus Fehlern lernen - Methoden der Fallanalyse

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Aus Fehlern lernen - Methoden der Fallanalyse für Schadensfälle, CIRS, M&M-Konferenzen (Präsenz)

Wie entstehen Fehler? Welche Faktoren tragen zum Entstehen von Unfällen und schweren Zwischenfällen in der Patientenversorgung bei? Wie kann die Wahrscheinlichkeit reduziert werden, dass sich solche Fälle wiederholen?

Die Basis des Lernens aus Fehlern ist die systematische Analyse des jeweiligen Ereignisses. Das dafür erforderliche systemische Verständnis zur Entstehung von Zwischenfällen und Unfällen sowie Methoden und praktische Fertigkeiten der Fallanalyse werden in diesem Seminar vermittelt. Ein besonderes Augenmerk wird dabei auf die Betrachtung der Organisationsfaktoren, wie beispielsweise Sicherheitskultur, Arbeiten im Team, Kommunikation und Gestaltung von Arbeitsabläufen gelegt.

Die theoretischen Grundlagen werden in Kurzvorträgen dargestellt. Über Fallbeispiele wird das relevante Wissen konkretisiert und in praktischen Übungen zur Fallanalyse vertieft. Dabei steht die Analyse von Schadensfällen im Mittelpunkt. Die Anwendung der Methodik bei CIRS-Berichten und für M&M-Konferenzen wird ebenfalls vermittelt.

Das Seminar wird gemeinsam mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit angeboten. 

Hinweis: Sollte pandemiebedingt die Durchführung in Präsenz nicht möglich sein, behält sich die Ärztekammer Berlin vor, die Veranstaltung als Online-Seminar anzubieten.

Zielgruppe: Die Veranstaltung richtet sich an Angehörige aller Berufsgruppen im Gesundheitswesen und ist spezifisch auf den Krankenhausbereich ausgerichtet.

Lernergebnisse:

1. Den Teilnehmenden ist bekannt, dass an der Zwischenfallentstehung häufig mehrere Faktoren beteiligt sind. Die Teilnehmenden können beitragende Faktoren differenzieren und verschiedenen Faktorarten zuordnen. Sie kennen die wesentlichen Ursachen und beitragenden Faktoren unerwünschter Ereignisse: Patient:innen, Aufgabe, Arbeitsumgebung, allgemeine menschliche Faktoren, individuelle Faktoren, Team, Management und Organisation, Kontext der Organisation.

2. Die Teilnehmenden kennen den systematischen Ansatz zur Analyse von Zwischenfällen nach dem London Protocol. Ihnen sind die 8 Prozessschritte der Fallanalyse sowie Vorgehensweisen und Methoden einzelner Prozessschritte bekannt.

3. Die Teilnehmenden sind in der Lage, den Hergang eines Zwischenfallereignisses selbständig chronologisch darzustellen. Ihnen sind Methoden wie beispielsweise die Erstellung eines Fishbone-Diagramms oder einer Mindmap bekannt. Da sie die Methoden am praktischen Fall selbst erprobt haben, können sie die Vor- und Nachteile für den Gebrauch im Alltag gut einschätzen.

4. Die Teilnehmenden kennen Grundlagen menschlicher Informationsverarbeitung, motivationaler und emotionaler Prozesse und deren Auswirkung auf die Patientensicherheit. Sie kennen Prozesse der menschlichen Wahrnehmung, des Urteilens und Entscheidens, Prozesse der Handlungsregulation, Arten von Bedürfnissen und Motiven sowie die Auswirkung von Stress, Müdigkeit oder Substanzmittelgebrauch.

5. Die Teilnehmenden verfügen über Grundkenntnisse von Kommunikationsprozessen und effektiven, umsetzbaren Kommunikationsregeln. Sie kennen die Funktionen von Kommunikation für Sicherheit und grundlegende Kommunikationsmodelle und können in Fallanalysen Kommunikation als beitragenden Faktor zu Zwischenfällen und Unfällen erkennen und zuordnen. 

6. Die Teilnehmenden kennen Kennzeichen von guten, effektiven Teams sowie die Faktoren, die zu Problemen in Teams führen können. Sie kennen förderliche Faktoren und die Barrieren guter Teamarbeit und kennen das Konzept der gemeinsamen mentalen Modelle und seinen Nutzen für die Teamarbeit. Die Teilnehmenden können in Fallanalysen Teamarbeit und Führung als beitragende Faktoren zu Zwischenfällen und Unfällen erkennen und zuordnen. 

7. Die Teilnehmenden verstehen die Rolle der Organisation für das Handeln der Organisationsmitglieder. Sie können in Fallanalysen organisationale Faktoren als beitragende Faktoren zu Zwischenfällen und Unfällen erkennen und zuordnen.

8. Die Teilnehmenden können die Methode der Fallanalyse auf die Anwendungsfälle Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen sowie Berichte aus Berichts- und Lernsystemen (CIRS) adaptieren und anwenden.

9. Die Teilnehmenden kennen die Grundlagen der straf- und zivilrechtlichen Verantwortlichkeit für Behandlungsfehler und deren Zusammenhänge mit bzw. die Abgrenzung zu Fehlermeldesystemen. Sie sind in der Lage, den haftungsrechtlichen Kontext von Schadensmeldesystemen zu erfassen und deren Strukturen bei Implementierung/Pflege daran auszurichten. Sie kennen die relevanten juristischen, insbesondere haftungsrechtlichen Aspekte von Fallanalysen.

Veranstaltungsstruktur: 

Einführendes Online-Modul (E-Learning): 18.12.2022-18.01.2023 (Basiswissen Patientensicherheit und Einführung in die Analyse Methode), Bearbeitungsdauer 2-3 Stunden

Präsenz-Module:

Donnerstag, 19.01.2023; 09:00 - 17:00 Uhr

Freitag, 20.01.2023; 09:00 - 17:00 Uhr

Samstag, 21.01.2021; 09:00 - 15:00 Uhr

Veranstaltungsabschluss: Teilnahmebescheinigung

technische Voraussetzungen für die Lernplattform:

®      Computer/Laptop/Tablet mit Internetverbindung sowie Videounterstützung

®      aktueller Web-Browser (z. B. Google Chrome, Edge Chromium, Mozilla Firefox)

®      zur Erkennung der Nutzerinnen und Nutzer sind im Browser Cookies und JavaScript zugelassen

®      Pop-up-Fenster für https://elearning.aekb.de sind zugelassen 

technische Voraussetzungen für ein Online-Seminar: Sollte diese Veranstaltung als Online-Seminar durchgeführt werden, beachten Sie bitte folgende technische Voraussetzungen

Fortbildungspunkte: beantragt

Veranstaltungsort: Ärztekammer Berlin, Fort- und Weiterbildungszentrum, Friedrichstraße 16, 10969 Berlin

Wissenschaftliche Leitung: 

Klaus Krigar, Abteilung Fortbildung / Qualitätssicherung, Ärztekammer Berlin

Dr. phil. Dipl. Psych. Gesine Hofinger, Human Factors Forschung Beratung Training Hofinger, Künzer & Mähler PartG, Ludwigsburg

Auskünfte:

inhaltlich: Klaus Krigar; k.krigar@aekb.de

organisatorisch: Anja Hellert; a.hellert@aekb.de, Tel.: +49 30 408 06 - 12 03